Bernd Hontschik: Körper, Seele, Mensch - Versuch über die Kunst des Heilens

Da erzählt einer, was er alltäglich in seiner Praxis erlebt: personnah, authentisch, einfach, klar, eindringlich, teils berührend, manchmal bedrückend. So spannend und faszinierend, daß es schwer fällt, mit dem Lesen aufzuhören. Bernd Hontschik, Chirurg mit eigener Praxis in Frankfurt, schaut weit über den Tellerrand der eigenen Disziplin und Profession hinaus. Das weitet den Horizont und schärft den Blick kritisch und selbstkritisch. Es gelingt ihm auf beachtlich hohem Niveau, Einsichten aus Psychoanalyse, Psychosomatik, Systemtheorie und Semiotik in seine Arbeit mit Patienten zu integrieren. Herausragend und die besondere Auszeichnung dieses Versuches ist, daß der Autor nicht in dem weit verbreiteten und allseitigen Jammern und Klagen stecken bleibt, sondern eindrucksvoll eine wohltuende und weiterführende Perspektive für Patient und Arzt zu entwickeln vermag, die gesundheitspolitisch wie medizintheoretisch und -praktisch höchst relevant ist oder doch werden könnte.

Schon auf den ersten Seiten wird das plastisch deutlich. Mit dem Anlegen einer Gipsschiene ‚behandelt' der Arzt das angerissene Band am Sprunggelenk der Patientin nach den Regeln chirurgisch-handwerklicher Kunst. Zugleich aber wird sinnenfällig klar: Patientin wie Arzt (be)handeln, denken, fühlen, deuten und bewerten gleichermaßen, wenn auch gewiß in sehr verschiedener Weise. Beide nehmen die Situation, die Beschwerden, was sie bedeuten und wofür sie stehen könnten, ganz unterschiedlich wahr. Bis der Gips fest geworden ist und abgebunden hat, ist Zeit, darüber zu sprechen und etwas davon aufzunehmen. Wenn es so der Patientin und dem Arzt gelingt, die beiden Sichtweisen anzunähern, die beiden Konstruktionen der je eigenen Wirklichkeit ein Stück weit gegenseitig zu erfassen, kann es zu einer "Passung" kommen, die heilsam ist.

Von der ‚banalen' Gipsschiene bis zu immer neuen ‚Gesundheitsreformen' spannt sich ein großer Bogen. Zunehmend wird es für Patient und Arzt schwerer, die angemessene und bestmögliche Behandlung zu finden. Unter den Stichworten "Globalisierung, Industrialisierung, Entsolidarisierung" beschreibt und analysiert der Autor gesellschaftliche Tendenzen, die unser weltweit vorbildliches solidargemeinschaftliches System der Versorgung Kranker auszuhöhlen und zu zerstören drohen. Gezielt führt das umfassend zu Privatisierungen, zur "Etablierung von Markt... und Profitdenken" im Gesundheitswesen. Bis an die Grenzen der Belastbarkeit und darüber hinaus geht eine unmäßig wuchernde Bürokratie und eine ideologische - um nicht zu sagen fundamentalistische - Fixierung auf die Ökonomie. Die fast ausschließliche Orientierung an ökonomischen Kriterien mit ihren rein quantitativen Gesichtspunkten führt zu problematischen Qualitätseinbußen, was ökonomisch wiederum kontraproduktiv ist, wie der Gesundheitsversorgungsforscher Norbert Schmacke meint.

Wenn es um dringend notwendige Reformen geht, schlägt Bernd Hontschik vor, drei Ebenen sorgfältig zu unterscheiden: 1. die gesamtgesellschaftliche Auseinandersetzung, 2.den Verteilungskampf im Gesundheitswesen und 3. den Kampf um Menschenbild, Leitidee, Paradigma und Theorie der Humanmedizin. - So kann zugleich schärfer sichtbar werden, wie sie aufeinander bezogen sind.

Gesellschaftlich ist zu entscheiden, wie viel des Reichtums für die Gesundheit aller ausgegeben werden soll. Es ist viel: - mehr als der gesamte Bundeshaushalt umfaßt - wird jährlich im System umgesetzt. Pro Kopf der Bevölkerung jedoch weniger als in den USA bei gleichzeitig signifikant besserer Krankenversorgung. Problematisch ist eher, wie die solidargemeinschaftlich aufgebrachten Mittel in den vergangenen Jahrzehnten verschwendet und ausgeplündert wurden. Das reicht von den stärksten Lobbygruppen im Land bis zu einer verbreiteten Mentalität nach dem Motto: ‚Da hat man so viel einbezahlt, da muß man doch wieder was rausholen'. Die Solidarität der heute Gesunden mit den heute Kranken wurde so mißverstanden als individuelles Sparbuch oder auch als profitabler Zweig der Gesundheitsindustrie.

Der Verteilungskampf im Gesundheitswesen setzt das fort. Wie die vorhandenen Mittel sinnvoll eingesetzt und aufgeteilt werden, ist heiß umkämpft zwischen Krankenhäusern und niedergelassenen Ärzten, zwischen Fach- und Hausärzten, zwischen Forschung und Lehre, zwischen Pharmaindustrie und Geräteindustrie. Wenn so z.B. in den letzten Jahren der Anteil der Ausgaben für die ambulante ärztliche Behandlung von über 30% auf weniger als 15% zurückgegangen ist, sind andere Bereiche um so mehr angewachsen, so etwa die Ausgaben für Medikamente. Das hat unter anderem seinen Grund im Fehlen einer Aufstellung der sinnvollen und preiswerten Arzneimittel, einer sogenannten Positivliste, wie es sie in jedem Krankenhaus gibt. Will und kann man nicht unterstellen, dort seien Patienten medikamentös unzureichend versorgt, ist die Verweigerung einer Positivliste auch im ambulanten Bereich logisch nicht schlüssig und ethisch nicht zu verantworten. So werden Milliarden verschwendet. Obwohl es diese Liste seit 15 Jahren gibt, verstaubt sie weiter in Schubladen, weil eine mächtige Pharma - Lobby sie zu verhindern weiß.

Auf der Ebene des Selbstverständnisses und des Menschenbildes der Humanmedizin verschärfen diese Tendenzen ein Unbehagen oder eine Spannung in der Schulmedizin bis ins Unerträgliche. Nicht wenige Patienten wie Ärzte oder Pflegende fühlen sich "ohnmächtig ausgeliefert,... manchmal wütend, manchmal deprimiert, schließlich auch sprachlos". Da brennt es. Öffentlich kaum wahrgenommen, eher geleugnet werden die "massiven Auswirkungen auf Lebenschancen, Lebenszeit und Lebensqualität von gesunden und kranken Menschen, zu denen auch jene engagierten Pflegekräfte, Ärzte und sonstige Gesundheitsarbeiter gehören, die mit Leib und Seele dabei sind und deren Gesundheit in unserem Gesundheitswesen ruiniert wird" - so Karl Heinz Wehkamp.

Dagegen will Bernd Hontschik "das herrschende dualistische Paradigma der Schulmedizin sichtbar machen und zu dessen Veränderung anstiften", weil ohne die Theorie und Praxis einer humanen Medizin den gegenwärtigen Zerstörungstendenzen nicht sinnvoll entgegenzuwirken ist. Die ungeahnten Fortschritte und grandiosen Erfolge der Medizin in den letzten 200 Jahren waren u.a. auch deshalb möglich, weil der menschliche Körper begriffen werden konnte als Gegenstand naturwissenschaftlicher Erforschung und als Objekt ärztlicher Behandlung. Die ‚ausgedehnte Sache' (res extensa) von Descartes ist zu ahnen. Methodisch war und ist das unbestreitbar äußerst erfolgreich. Keiner wird das sinnvoll missen wollen. Alltagssprachlich spiegelt sich das darin, daß wir Körper HABEN, die so objektiviert nach Ursache und Wirkung wie eine Maschine funktionieren. Gleichermaßen aber bleiben Patient wie Arzt ‚erkennendes Subjekt' (res cogitans), dem es eignet, ein je bestimmter und verschiedener Körper zu SEIN. In einem Leib SEIN heißt, biographisch, sozial und gesellschaftlich bezogen sein können auf die Anderen, auf Gott und die Welt als "Subjekt, (das) den Umgang des Menschen mit sich selbst, der Menschen untereinander kultiviert" - so sah das schon Viktor von Weizsäcker.

Die Schulmedizin weiß um diese Spannung zwischen objektivierender Behandlung und subjektiver Beziehung zwischen Arzt und Patient. Bernd Hontschik zeigt authentisch, wie etwas davon die Praxis, die klinische Weiterbildungszeit und bis ins Studium zurück als "Unbehagen" durchzieht und herausfordert. Als Schlüssel darf der Satz von Thure von Uexküll gelten: "Die Medizin ist streng getrennt in eine ‚Medizin für Körper ohne Seelen' und eine ‚Medizin für Seelen ohne Körper'." Das kann dazu verführen, die jeweilige Seite ausschließlich zu nehmen und absolut zu setzten. In der Schulmedizin wurde so das Modell der "trivialen Ursache-Wirkungs-Maschine" weithin dominant, deren Defekte repariert werden könnten wie die Uhr beim Uhrmacher: Deckel auf, das kaputte Zahnrad gesucht, gefunden und ersetzt, Deckel zu. Es ist das herausragende Verdienst von Bernd Hontschik zu zeigen, wie diese Tendenz zur ‚Maschine' für Patient wie Arzt durch die gegenwärtig herrschende, fast ausschließliche Fixierung auf die Ökonomie bis ins Unerträgliche verschärft wird. Zugespitzt fragt er: "Brauchen wir eine maschinen-, computer- und profitangepaßte, codierbare Heilungsindustrie", in der der Mensch ‚Patient' wie der Mensch ‚Arzt' nur noch als statistische Größen und Kostenfaktoren vorkommen?

Dagegen kann der Autor am Beispiel der Appendizitis dezidiert belegen, wie dieses Modell nicht zureichend ist und dysfunktional werden kann, wenn unabhängig von den technischen Fertigkeiten des Arztes die Beziehung zum Patienten scheitert. Es war aufgefallen, daß signifikant mehr Mädchen und junge Frauen im Alter von 14-20 Jahren am Blinddarm operiert wurden als Frauen und Männer in anderen Lebensaltern. Zehnmal häufiger als an anderen Wochentagen kamen Mädchen mit ihren Müttern am Wochenende zur Aufnahme. Schon bei der körperlichen Untersuchung der meist stillen jungen Frau entwickelte sich häufig ein Kampf zwischen Mutter und Arzt um die Operation, den die Mutter oft gewann. Die Fehldiagnose in dieser Altersgruppe betrug ca. 70%, sonst lag sie bei etwa 20%. Fast regelmäßig entsprach der nur nonverbalen Beziehung des Arztes zu den jungen Frauen mit diffusen Bauchschmerzen eine um so konfliktreichere zu den begleitenden Müttern. Darin spiegelte sich etwas von den Konflikten und Passungsstörungen zwischen Müttern und pubertierenden Töchtern, wenn deren Sexualität erwacht. Das eskalierte meist am Wochenende. Diese aus genauen Untersuchungen erwachsene Deutung konnte die Zahl der Blindarmoperationen pro Jahr an dem Krankenhaus wie auch anderwärts von 600 auf 150 senken, statt unsachgemäß und schädigend "Psychotherapie mit dem Skalpell" zu betreiben.

Medikamente ohne nachweislichen Wirkstoff können wirken, andere mit nachgewiesenem Wirkstoff zeigen oft die erwartete oder manchmal auch die gegenteilige Wirkung. Das zeigt, daß neben chemischen Stoffen und physikalischen Einflüssen noch andere Mechanismen existieren. Am Placebo wie auch der nachteiligen oder schädigenden Wirkung von Medikamenten und Scheinstoffen (Nocebos) entfaltet Bernd Hontschik den hohen Stellenwert der "Bedeutungserteilung" für Patient und Arzt. Krank oder gesund konstruiert jeder nachhaltig seine individuelle Wirklichkeit, verleiht ihr seine Deutung und Bedeutung. Was davon zwischen Arzt und Patient achtsam wahrgenommen wird und zusammen ‚paßt', ist relevanter als meist angenommen. Eindrucksvolle Fallgeschichten belegen das und verweisen auf komplexe, unbewußte und bewußte "Zeichen" zwischen den Beteiligten.

Bernd Hontschik kämpft leidenschaftlich darum, die Zweiteilung der Medizin aufzuheben und Patient wie Arzt gleichermaßen als Mensch mit Leib und Seele zu behandeln. "Wer nur am Körper arbeitet, verfehlt die volle Hälfte der Wirklichkeit" (Viktor von Weizsäcker). Das weist in Richtung einer psychosomatischen Medizin, allerdings weniger als eigener und abgesonderter Fachdisziplin. Denn damit droht, jeden nachhaltig störenden Patienten wie auch störenden Arzt in eine besondere Abteilung zu überweisen. Das könnte ein "institutionelles Outsourcing des Menschen aus der Schulmedizin" kontraproduktiv fördern.

Dagegen wird Psychosomatik als Teil jeder medizinischen Fachdisziplin "den Keim für die Utopie der Integrierten Medizin in sich" tragen. Dabei geht es nicht um ein Entweder - Oder zwischen dem methodischen Konstrukt des Körpers als Maschine mit allen physikalischen, biochemischen und physiologischen Funktionen und deren Behandlung einerseits und andererseits dem Beziehungs-, Deutungs- und Kommunikationskonzept, sondern darum, zwischen beiden situationsgerecht "wechseln, wandern und frei schweben (zu) können".

Eine so Integrierte Medizin müßte nicht "Utopie" bleiben, wenn nachhaltige Veränderungen im Denken und Handeln von Patienten wie in Theorie und Praxis von Ärzten angestoßen werden könnten. Es geht um nicht weniger als eine Mentalitätsänderung und um einen "Paradigmenwechsel". Vielleicht können die hier von Bernd Hontschik vorgestellten und überzeugenden Hinweise dazu beitragen und auch gesundheitspolitisch eine weiterführende Dimension öffnen. Sie werden jedenfalls hilfreich und nützlich sein für viele Patienten und Ärzte, Therapeuten und Analytiker, sozial- und gesundheitspolitisch Mitdenkende wie auch Gesundheitspolitiker und Funktionäre.

Ergänzend sind ebenso praxisnah und auf ähnlich hohem Niveau schon drei Folgebände aus der Reihe ‚medizinHuman' erschienen: In Band 2 entfalten Annina Hess-Cabalzar und Christian Hess das realisierte Modell "Menschenmedizin" im Spital Affoltern in der Schweiz. - Manfred Spitzer bietet in Band 3 "Nervenkitzel: Neue Geschichten vom Gehirn". - Klaus Ratheiser berichtet in Band 4 von dem "Dauerfeuer" auf Intensivstationen. So kommen Erfahrungen aus der Klinik und der Forschung spannend und eindrucksvoll mit in den Blick.

** Autor: Karl-Martin Schoenhals, ehemals Studentenpfarrer und Klinikseelsorger in Frankfurt am Main sowie
Studienleiter der evangelischen Akademie Arnoldshein

September 2007

* Bernd Hontschik, Körper, Seele, Mensch - Versuch über die Kunst des Heilens,
Suhrkamp Verlag, Frankfurt am Main 2006, 144 Seiten, € 6,60

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